B. 아동간호 사정 양식
∙ 조사일시 :
1. 개인력
∙ 성별 : 남_O_ 여___
∙ 나이 : __6_년__1_개월
∙ 입원일 : 10월 29일
∙ 진단명 : Pn
2. 건강력
∙ 병의 진행과정 :
∙ 주증상 :
3. 과거력
∙ 출산력 :
분만형태 _________ 체중_________kg 출생시 상태 __________
출생 시 호흡곤란 : 예______ 아니오_______ 재태기간 __________
기타 출생 시 문제 _____________________________________________________________
∙ 질병__________________________
∙ 사고와 상해 __________________
∙ 장기투약 _________________________
∙ 알레르기 _____________________
∙ 예방접종 : 접종한 항목에 ○표 하세요
| 연령 | 종류 | 접종여부 | 연령 | 종류 | 접종여부 |
| 0~1주 | B형 간염 1차 | 12~15개월 | 홍역, 볼거리, 풍진(MMR) 1차 수두 |
||
| 1개월 | BCG | 18개월 | DPT 4차 | ||
| B형 간염 2차 | |||||
| 2개월 | 소아마비(폴리오) 1차 | 12~36개월 | 일본뇌염 1, 2, 3차 접종(사) | ||
| DPT 1차 | 일본뇌염 1, 2차 접종(생) | ||||
| 4개월 | 소아마비(폴리오) 2차 | 4~6세 | 소아마비(폴리오) 4차 | ||
| DPT 2차 | DPT 5차 | ||||
| 6개월 | B형 간염 3차 | 홍역, 볼거리, 풍진(MMR) 2차 | |||
| 소아마비(폴리오) 3차 | |||||
| DPT 3차 | 6세 | 일본뇌염 |
4. 가족력
∙ 가계도 :
가족 질병유무(가계도에 표시)
ex) 심장병, 고혈압, 당뇨, 신질환, 뇌졸중(stroke), 암, 결핵, 관절염, 출생시 이상, 유전적 질병, 두통, 정신질환
5. 발달상태
∙ 발달평가(Denver ∥) : __________________________
∙ 기질 및 성격 : _________________________________
∙ 정서상태 :
외롭고 절망적인 태도 _________
그룹참여 저조 ________________
활동에 대한 관심 결여 ________
공격적 행동을 보임 ___________
초조해 함 ____________________
6. 일반적 특성
1) 가정환경
∙ 집에서 주로 아기를 돌보는 사람 : 엄마___ 아빠___ 시부모__ 친정부모__
동거 양육도우미___ 비동거 양육도우미___ 기타____________
∙ 아기를 돌보는데 정규적으로 도와주는 사람이 있는가 : 예______ 아니오_______
∙ 병실내 간호제공자 : ___________________
∙ 경제상태(후원기관) _______________________________________________________
2) 식이섭취
∙ NRD_______ LSD________ LPD________ HPD_______ 기타 _______
∙ 이유식 제공 : 예_____ 아니오_______ 이유시기________개월
∙ 식사 : _______회/day 간식 :_______회/day 모유________회/day 우유________cc/day
∙ 식습관 : 기호식품______________ 편식: 무_________유_________
3) 수면양상 __________ 수면시간: 밤______ 낮 ________ 소등/소음여부_________
4) 배변습관 __________ 회/일
5) 배변 훈련의 완성시기 ________________
6) 친구관계 ____________________________
7) 좋아하는 놀이 ________________________________
8) 언어와 의사소통 기술 __________________________
9) 적응력 또는 문제해결 능력 : 학업성취_________________ 학업에 대한 흥미 __________________
10) 모아관계 : 얼굴표정 ___________________________________ 접촉 _______________________________________ 목소리의 억양 ______________________________ 모아간의 대화 방법과 내용 __________________________
7. 신체사정
1) 전신상태
∙ 일반적 사항 : ___________________________________________________
∙ 체격 : 키________( %) 몸무게_______( %)두위_______ 흉위_______ 천문(fontanel)_______
∙ 활력증후 : 혈압_______mmHg 맥박_______회/min 체온______℃ 호흡수______회/min
2) 피부
∙ 전반적인 상태 : ___________________________________________________
∙ 색깔 : 창백/ 황달/ 청색/ 동통 ∙ 수분상태(hydration)_________
∙ 이상유무 : 발진/ 습진/ 건조/ 쉽게 멍들음/ 기타______________
∙ 머리카락_______________ 손톱____________ 발톱______________
∙ 부종 : 안검/ 복수/ 하지/ 전신
3) 머리
∙ 두통________ ∙ 두부손상 _________________
4) 눈
∙ 시력 : 좌_________ 우___________ 안경___________
∙ 공막 : 색깔 및 상태______________ ∙ 홍채 : 색깔 및 상태____________
∙ 결막 : 색깔 및 상태______________ ∙ 안검 : 색깔 및 상태____________
∙ 사시 : __________________________ ∙ 눈물 과다분비: __________________
5) 귀
∙ 청력 : 좌_________ 우___________
∙ 외형 : 대칭성________ 위치 _________
∙ 감염 : ____________
∙ 이통 : ____________ ∙ 청력 감소 _____________
6) 코
∙ 외비공(nostril)의 개폐여부(patency)__________
∙ 분비물의 종류___________ 양______________
∙ 감기유무______________ ∙ 코피 ______________ ∙ 코막힘 _______________
7) 구강(입, 이, 잇몸과 혀)
∙ 충치__________ 출혈______________ 궤양______________ 창백증_______________
8) 목
∙ 경부 임파결절 : 비대 촉진시 이동여부_________
∙ 인후통 _________
∙ 경직 _________
∙ 연하곤란 __________
∙ 인두 울혈(pharynx injection) ___________
∙ 목 쉰소리(hoarseness) ______________
9) 호흡기계
∙ 흉곽형태 __________ 호흡곤란 __________ 비정상 호흡음 _____________
10) 심맥관계
∙ 리듬 : 규칙 _________ 불규칙 _____________
∙ 심음 : 제 1심음 ________ 제 2심음 _________
∙ 심잡음 : 예______ 아니오_______
11) 위장관계
∙ 오심 _________ 구토 _________ 복통 _________
∙ 대변 : 설사 ________ 변비 _________ 혈변 __________ 기타 __________
12) 비뇨생식기계
∙ 배뇨간격 ____________ 배뇨시의 동통이나 불편감 ___________
∙ 야뇨증 _______ 뇨실금 ________ 핍뇨 ________ 빈뇨 ___________
13) 신경계
∙ 발작_______ 현기증 ________ 떨림 _______ 허약감 ________
∙ 의식상태 : 명료 ______ 혼미(stupor) _______ 반혼수 _______ 혼수 _______
14) 2차 성징의 발현 여부
∙ 월경 유무 :_________ 초경시작시기 ___________ 월경시 불편감 _______________
∙ 변성 유무 :_________
∙ 기타 _______________
15) 정신사회적 사정
∙ 아동에게 다음의 행동이 있는가?수면장애__________ 과다행동 __________ 학습지연 ___________ 이상식욕 _________언어장애 _________ 격노성 발작 ________ 손가락 빨기 _______ 손톱물어뜯기 _______
8. 검사 및 처치
1) 일반혈액검사, 일반화학검사. 소변검사, 배양검사 등(질환관련 중요한 항목과 이상소견만 기재할 것)
| 분류 | 날짜: 결과 (단위) | 정상 치(단위) | 결론 |
2) 방사선과 검사(X-ray, CT, MRI), 초음파검사 등
| 분류 | 시행 일 | 결과 |
3) 특수검사 및 처치(Biopsy, angio, tube 삽입 등)
| 분류 | 시행 일 | 결과 |
9. 수술
| 수술명 | 시행 일 | 결과 |
10. 투약
| 약명(화학명) | 용량 | 투여방법 | 효과 | 부작용 | 실제사용량 |