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SAH(subarachnoid hemorrhage competency)

푸헤헤헤 2023. 5. 15. 22:31
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1. SAH의 발생기전

- 뇌동맥류는 뇌혈관의 근위부, 주로 circle of willis의 분지에 혈관벽의 이상으로 꽈리처럼 부풀어져 있는 것으로 배변 시나 흥분상태와 같이 일시적으로 혈압이 상승될 때 파열되어 뇌지주막하에 출혈을 일으켜 임상증상을 일으킨다.

 

2. 호발부위 circle of willis의 위치와 이름

 

3. Aneurysm의 분류

 

1) 크기에 따른 분류

- small: <15mm

- large: 15-20mm

- giant: 25-50mm

- supergiant: >50mm

 

2) 모양과 원인에 따른 분류

- berry aneurysm: 가장 일반적인 형태로 목과 가지가 있다.

- saccular aneurysm: 주머니 모양의 외부낭을 가진 동맥류

- fusiform aneurysm: 동맥벽에 외부낭이 있으나 가지는 없다.

- traumatic aneurysm: 세균성 심내막염과 같은 감염으로 인한 패혈성 색전이 원인이 되어 동맥류를 형성하는 것으로 드물다.

- dissecting aneurysm: 죽상경화증, 염증, 외상과 관련된 것으로 내막이 중간막으로부터 밀려나와 혈액이 두층 사이에서 압박받게 된다.

 

4. SAH의 임상증상

 

1) 두통/오심/구토

 

2) 수막자극 증후(meningeal irritating sign)

- photophobia(빛 봤을 때 이상하게 보인다.)

- neck & back pain

- kernig sign(발을 잡고 하지를 복부에 가까이 하면 통증에 의해 반사적으로 슬관절이 굴곡)

- brudzinski sign(목을 앞으로 굽히면 고관절, 슬관절, 발목관절이 굴곡)

 

3) 의식수준 변화

 

4) 뇌부종과 IICP와 관련된 증상

- seizure

- 안저(fundus) 검사상 유두부종

- cushing triad(hypertension, bradycardia, pulse pressure 상승)

 

5) 국소적 징후

- 혈관 위치와 뇌대 출혈과 관련하여 hemiparesis, hemiplegia(편마비), asphasia(실어증)가 나타날 수 있다.

 

5. SAH 진단방법

1) Brain CT

2) MRA(magnetic resonance angiography)

3) TFCA(4-vessel angiography)---어디 터졌나 보려고

 

6. SAH의 보존적 치료

- ABR: 조용한 환경을 유지함으로써 재출혈을 유발하는 혈압의 상승을 예방(pain control!!)

 

- Elastic stocking& compression boots: 침상안정에 의한 부동의 결과로 인한 DVT와 폐색전즈으이 위험을 예방

 

- BP control: 고혈압은 재출혈을 예방하기 위해 조절되어야 하며 저혈압은 뇌허혈을 유발하기 때문에 막아야 한다.

 

- Fluid volume control: 탈수는 hemoconcenturation을 일으켜 vasospasm의 발생을 증가시킨다. 또한 뇌부종 시 fluid restriction이 처방될 수 있으므로 정상범위의 체액량을 유지하는 것은 중요하다. (euvolemic state)

 

- Drug therapy

-> Osmotic diuretic : 두개강내압의 조절을 위해 만니톨이나 cerol 투여

-> anticonvulsant : 경련은 혈압을 상승시키고 재출형릉 초래하며 산소 소모량을 증가시키므로 예방되어져야 한다.

-> sedatives : 뇌막자극증상으로 인한 불안정한 환자를 안정시키며 재출혈을 예방하나 지나친 사용은 신경학적 사정을 어렵게 한다.

-> analgesics : acetaminophen, demerol등이 처방된다.

-> antipyretic(해열제) : 뇌조직의 대사증가로 체온이 올라가며 shivering은 뇌압을 상승시키기 때문에 주의깊게 관찰한다. Hypothermia blanket과 함께 acetaminophen을 투여한다.

-> stool softner-배변시 긴장을 예방하여 재출혈을 예방

-> calcium channel blocker ; nimodipine

 

7. SAH의 수술방법

-Clipping(결찰) : 동맥류가 있는 부위 모동맥의 근위부를 결찰하여 동맥류에 가해지는 혈압을 낮춰서 동맥류 파열의 가능성을 줄이고, 궁극적으로는 동맥류내의 혈전 형성을 유도하고자 하는 방법

 

- trapping(포착) : 동맥류가 있는 부위 모동맥의 근위부와 원위부를 결찰하여 동맥류를 체순환계로부터 완전 차단시키는 방법

-> 동맥류 경부가 넓거나 거대 동맥류의 경우 결찰이 곤란하며, 그 부위의 혈류를 차단하여도 원위부의 혈액 공급에 장애가 없는 경우 사용

 

- ballon embolizatino/coil embolization

 

- Wrapping(포장) : 동맥류를 거즈, 근육, 인조섬유 혹은 접찾게 등으로 감싸주어 재출혈의 가능성을 줄이는 방법

 

8. SAH의 합병증

 

1) Rebleeding

-수술 받지 않은 환자 중 30%

-임상 양상은 첫 출혈의 경우보다 더 심각하다.

-예방 : 침상 안정, 조기 clipping op, 혈압조절

 

2) hydrocephalus

-basal cistern(뇌 기저조)내의 blood clot arachnoid villi내의 obstruction, ventricular system내의 blood clot이 CSF의 재흡수를 방해하기 때문

 

3) expanding hematoma

-주위 뇌조직을 압박하여 의식수준 악화 및 신경 결손의 진행

-치료 : 수술적 제거

 

4) epilepsy

-출혈에 의해 대뇌피질의 손상 시

-seizure시 rebleeding 유발 가능성

-예방적 항경련제 투여

 

5) vasospasm

-뇌혈관이 좁아지는 것

-unknown mechanism

!!초기 출혈 후 4-14일에 호발(7일 최고)

 

9. Extracranial complication

- MI, Cardiac arrhythmia, ventricular fibrillation

병태생리 : 시상하부의 허혈성 손상-> 카테콜라민 분비-> 심근병변

- pulmonary edema

병태생리 : 광범위한 교감신경계 자극에 의해

증상 : 핑크색의 거품 많은 객담, 청진 소견, 흉부 x선 확인

- Gastric hemorrhage : stress ulcer

erosion(부식)으로 위출혈 발생할 수 있으나 심하지 않다.

 

10. Vasospasm이 침범된 동맥의 지배영역

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  • 3행 선택3행 다음에 행 추가
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셀 전체 선택
열 너비 조절
행 높이 조절
침범동맥
지배영역
임상증상
ICA
후두엽, basal ganglia,
간뇌의 2/3,
대뇌반구의 대부분
심한 뇌부종+ACA/MCA에 관계된 광범위한 결손 증세
ACA
basal ganglia, 대뇌반구 앞쪽4/5
contralateral hemiparesis, sensory loss
정서 및 행동 변화 : 집중력 감서, abulia(무의지증)
양측성 병변 : gait apraxia(걸음 이상), urinary incontinence
MCA
basal ganglia, int. capsule
frontal and parietal lobe
temporal lobe의 측상부와 parietal lobe의 후하부
contralateral hemiplegia
contralateral homonymous
hemianopisa
반대측 시야 결손
PCA
중뇌상부와 시상핵
측두엽의 내측과 하측 후두엽의 대부분
피질분지 폐색 반대측의 시야결손을 비롯한 시각과 관련된 일련의 증상
안구의 수직운동 마비, 의식장애, 운동장애
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  • 행 분할
  • 열 분할
  • 너비 맞춤
  • 삭제

 

11. TCD(transcranial doppler, 경두개 도플러)의 의미, 해석, 정상수치

TCD

-도플러 검사상 혈관내 혈류가 뚜렷이 증가된다면 임상양상이 나타나지 않아도 vasospasm이 진행되고 있음을 의미

-arterial lumen이 좁아짐-> TCD 상 blood flow velocity 증가

-post op 1 day f/u

TCD interpretation

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  • 2행 선택2행 다음에 행 추가
  • 3행 선택3행 다음에 행 추가
셀 전체 선택
열 너비 조절
행 높이 조절
mean MCA velocity
(cm/sec)
MCA : ICA ratio
interpretation
<120
<3
normal
120-200
3-6
mild vasospasm
>200
>6
severe vasospasm
  • 셀 병합
  • 행 분할
  • 열 분할
  • 너비 맞춤
  • 삭제

혈관별 정상수치(cm/sec)

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  • 3열 선택3열 다음에 열 추가
  • 4열 선택4열 다음에 열 추가
  • 0행 선택0행 다음에 행 추가
  • 1행 선택1행 다음에 행 추가
셀 전체 선택
열 너비 조절
행 높이 조절
혈관명
MCA
ACA
ICA
PCA
Mean velocity
80
48
75
38
  • 셀 병합
  • 행 분할
  • 열 분할
  • 너비 맞춤
  • 삭제

나온 수치중에 절댓값 중 가장 큰 것

 

15. Vasospasm의 예방을 위한 3H therapy

-Hypervolemia : CVP 10mmHg, 충분한 수분 공급(최신 trend는 euvolemic)

-Hypertension : SBP 160-200mmHg, 혈압강하제 사용시 유의(최신 trend는 normotensive)

- Hemodilution: hematicrit 33-35%

 

 

16. Vasospasm 기준

-매일 30cm/sec이상 상승하거나 Mean velocity가 120cm/sec 이상 되는 경우

 

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